附件1

补充耕地质量验收自治区级专家库

入库专家申请表

姓名
性别
民族
照片
出生年月
政治面貌
身份证号
毕业学校
最高学历
联系电话
电子邮箱
工作单位
通信地址
所学专业
职称
现从事专业
从事现专业年限
曾任职（名誉任职）何单位及部门	名称
部门
任职时间
曾任何评委会成员及职务	评委会名称
职务
任职时间
主要工作

经历与学术

成果

参加的类似

工作经历
其他需要说明的事情
本人意见

本人承诺：以上所填写的材料内容真实，并对此负责和承担相应后果。

申报人签名：

年 月 日
推荐单位

意见
备注：此表双面打印在一页纸上。